คําศัพท์ของวิชาชีพ ประกันภัย

ก่อนการเข้าใช้งานบริการต่างๆออนไลน์เมื่อคุณได้พบข้อความ “ข้อกำหนดและเงื่อนไข” สิ่งแรกที่คุณคลิกคือยอมรับโดยข้ามการอ่านรายละเอียดหรือไม่ นั่นอาจจะเป็นเหตุผลเดียวกันที่จะมีคนจำนวนไม่มากที่อ่านสัญญาทั้งออนไลน์และเอกสารสัญญาซึ่งเป็นเรื่องที่เข้าใจได้ง่ายเพียงแค่คลิ๊ก “ยอมรับ” แทนการอ่านรายละเอียดทั้งหมดที่ไม่คุ้นเคยรวมถึงศัพท์ทางกฏหมายที่เข้าใจยากแต่เมื่อกล่าวถึงการดูแลสุขภาพ คุณยอมที่จะเลือกแผนประกันสุขภาพโดยไม่อ่านรายละเอียดหรือไม่

เพื่อช่วยคุณในการเข้าใจเงื่อนไขการประกันทั่วไปเรามาทำความเข้าใจกับเงื่อนไขการประกันด้วยคำศัพท์ประกัน 10 คำศัพท์ก่อนการตัดสินใจซื้อประกันสุขภาพ

1. เบี้ยประกันสุขภาพ (Health Insurance Premium)

"เบี้ยประกันสุขภาพ" เป็นค่าธรรมเนียมที่ต้องชำระให้กับบริษัทประกันก่อนที่จะให้ความคุ้มครอง มัก สามารถจะจ่าย ชำระเป็นรายเดือน รายไตรมาส หรือรายปี เพื่อรักษาความคุ้มครองที่ตกลงกัน(ไม่ค่อยเข้าใจค่ะ) ทั้งนี้ โดยส่วนใหญ่มากแล้วอัตราค่าเบี้ยประกันจะแตกต่างตามช่วงอายุ เพศ เนื่องจากความเสี่ยงในแต่ละช่วงอายุ และเพศไม่เหมือนกัน หรืออาจปรับเปลี่ยนตามแผนที่เลือกในการทำประกันสุขภาพ และยังปรับเปลี่ยนไปตามสภาพที่เป็นอยู่ก่อน (Pre-existing Condition)

การพิจารณารับประกันภัยของบริษัท ขึ้นอยู่กับสุขภาพ อายุของผู้เอาประกันภัยเป็นสำคัญ และในการให้ความคุ้มครองแก่ผู้เอาประกันภัยนั้น บริษัทจะไม่คุ้มครอง “โรคที่เป็นมาก่อนการทำประกันภัย” อาทิเช่น หากผู้เอาประกันภัยเป็นโรคเบาหวานมาก่อนการทำประกันภัย บริษัทจะไม่คุ้มครองหากผู้เอาประกันภัยนั้นต้องรักษาตัวด้วยโรคเบาหวาน แต่จะคุ้มครองหากผู้เอาประกันภัยนั้นเกิดเป็นโรคหัวใจขึ้นมาภายหลัง

ดังนั้นหากผู้ขอเอาประกันภัยที่มีสุขภาพไม่แข็งแรง หรือมีโรคประจำตัวหลายอย่างโอกาสที่จะเจ็บป่วยในอนาคตย่อมมากกว่าผู้มีสุขภาพแข็งแรงบริษัทอาจจะพิจารณารับประกันภัยผู้ขอเอาประกันภัยรายนั้นด้วยเบี้ยประกันภัยที่สูงกว่าคนปกติหรืออาจจะไม่รับประกันภัยเลยก็ได้

2. ความรับผิดส่วนแรก (Deductible)

“ความเสียหายส่วนแรก” เป็นความรับผิดชอบที่ผู้เอาประกันต้องรับภาระตามข้อตกลงของสัญญาประกันทั้งนี้เบี้ยประกันหรือพรีเมียมจะลดลงเมื่อร่วมแบ่งปันความเสี่ยงทางการเงินกับบริษัทประกัน

ยกตัวอย่างเช่น หากคุณตกลงว่าจะรับ”ความเสียหายส่วนแรก” เป็นจำนวน 5,000 บาท เพื่อที่จะลดเบี้ยประกัน เมื่อเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรคที่คุ้มครองตามกรมธรรม์ คุณต้องชำระเองก่อนให้ครบจำนวน 5,000 บาท ก่อนที่จะสามารถเบิกใช้ประกันได้

3. ส่วนบวกเพิ่มเบี้ยประกัน (Premium loading)

"ส่วนบวกเพิ่มเบี้ยประกัน" เป็นค่าใช้จ่ายที่บริษัทประกันคาดว่าจะต้องจ่ายเพิ่มให้เพียงพอกับค่าใช้จ่ายในอนาคต เป็นค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมที่ใช้กับเบี้ยประกันสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงสูง ซึ่งอาจเกิดจากปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ เช่น มีประวัติทางการแพทย์ที่เสี่ยงต่อโรค เป็นคนสูบบุหรี่ หรือเป็นโรคอ้วน ดังนั้น ค่าเบี้ยประกันจะสูงหรือต่ำลงขึ้นอยู่กับสภาวะทางสุขภาพของผู้เอาประกัน

4. สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกัน (Pre-existing Condition)

“สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกัน” หมายถึง โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย รวมถึง ภาวะแทรกซ้อน หรือการบาดเจ็บ ที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันที่กรมธรรม์จะเริ่มมีผลบังคับเป็นครั้งแรก เว้นแต่ ผู้เอาประกันได้แถลงให้บริษัททราบและบริษัทยินยอมรับความเสี่ยงภัย โดยไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองดังกล่าว หรือ โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บหรือการป่วย รวมถึงภาวะแทรกซ้อนนั้น ไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษาหรือวินิจฉัยโดยแพทย์หรือไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปีก่อนวันที่กรมธรรม์จะเริ่มมีผลบังคับเป็นครั้งแรก และ ในช่วงเวลา 3 ปี ตั้งแต่วันที่กรมธรรม์เริ่มมีผลบังคับเป็นครั้งแรก

5. ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Periods)

“ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง” หมายถึง ช่วงระยะที่ประกันไม่คุ้มครอง ตามระยะเวลาที่กำหนดในกรมธรรม์ สำหรับการเจ็บป่วยใด ๆ นับแต่วันที่กรมธรรม์มีผลบังคับเป็นครั้งแรกตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางกรมธรรม์ หรือวันที่บริษัทประกันอนุมัติให้เพิ่มผลประโยชน์ของกรมธรรม์นี้ แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง

6. โรงพยาบาลเครือข่าย (Network Hospitals)

"โรงพยาบาลเครือข่าย" เป็นโรงพยาบาลและ ผู้ให้บริการประกันสุขภาพมีข้อตกลงร่วมกัน เพื่อให้ผู้เอาประกันได้รับการรักษาพยาบาลก่อนโดยที่ไม่ต้องชำระเงินโดยตรง โดยค่ารักษาพยาบาลจะชำระโดยตรงจากบริษัทประกันไปยังโรงพยาบาล

อนึ่งการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลแบบไม่ใช้เงินสด นั้นทำให้การดูแลสุขภาพนั้นเข้าถึงได้ง่ายและผู้รับประกันไม่ต้องชำระเงินในการรักษาพยาบาล เนื่องจากผู้เอาประกันไม่ต้องกังวลเกี่ยวกับ ค่ารักษาพยาบาลอย่างไรก็ตามผู้ซื้อประกันควรตรวจสอบกับบริษัทประกันด้วยว่าการเข้ารับการรักษาแบบไม่ต้องชำระเงินล่วงหน้ากับโรงพยาบาลเครือข่ายนั้นมีเงื่อนไขใดเพิ่มเติมหรือไม่

7. ตารางระบุรายการผลประโยชน์ (Table of Benefits)

"ตารางระบุรายการผลประโยชน์" เป็นตารางระบุรายการผลประโยชน์ต่าง ๆ และข้อจำกัดทางการเงินภายใต้แผนประกันสุขภาพแก่ผู้เอาประกัน ด้วยข้อมูลนี้ ผู้เอาประกันจะทราบได้ว่า มีบริการและการรักษาใดบ้างที่ครอบคลุม

8. นายหน้าประกันวินาศภัย 

"นายหน้าประกันวินาศภัย" ในที่นี้กล่าวถึงนายหน้าประกันสุขภาพหรือที่เราเรียกสั้นว่า “โบรเกอร์”เป็นวิชาชีพที่ได้รับใบอนุญาตให้ความรู้และให้คำแนะนำเกี่ยวกับการเลือกแผนประกันสุขภาพและประกันวินาศภัยอื่นๆ เป็นตัวกลางอิสระที่ให้คำแนะนำกับผู้ซื้อประกันหลายคนในเวลาเดียวกัน

ทั้งนี้ นายหน้าประกันเหล่านี้จะรู้ข้อดีข้อเสียของประกันในแต่ละบริษัท รวมถึงการช่วยผู้ซื้อประกันเปรียบเทียบแผนประกันสุขภาพที่ดีที่สุด ให้เหมาะสมกับความต้องการของผู้ซื้อแต่ละคน

9. ค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment)

“ค่าใช้จ่ายร่วม” คือ ความรับผิดระหว่างบริษัทประกันและผู้เอาประกันที่ต้องร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลอันจะพึงจ่ายตามจำนวนเงินผลประโยชน์ภายหลังหักจำนวนความรับผิดส่วนแรก (ถ้ามี)

หากต้องการศึกษาว่าประกันสุขภาพของเราแบบไหนที่เหมาะกับความต้องการของคุณ อ่านเพิ่มเติมได้จาก "ข้อมูลน่ารู้เกี่ยวกับประกันสุขภาพ" แต่หากต้องการได้รับคำตอบอย่างรวดเร็วทันใจ กรอกแบบฟอร์มด้านล่างและกดส่ง ผู้เชี่ยวชาญของเราจะตอบกลับภายใน 24 ชั่วโมง

หากคุณกำลังมองหาประกันสุขภาพที่ดีที่สุดในประเทศไทย สามารถหาข้อมูลและคำแนะนำเพิ่มเติมได้จากบทความ “ข้อมูลน่ารู้เกี่ยวกับประกันสุขภาพ” แต่หากคุณกำลังมองหา ที่ปรึกษาทางด้านประกันสุขภาพ เรายินดีที่จะให้คำแนะนำในการเลือกแผนประกันสุขภาพที่ให้ความครอบคลุมทั้งประเทศไทยและต่างประเทศ