บริเวณ ที่ ไว ต่อ การ สัมผัส จะ มี ส่วน ของ เส้น ประสาท ใด มาก เป็น พิเศษ

การตรวจร่างกายทางระบบประสาท ทำอย่างไร ?

ผู้ป่วยหลายคนมักจะมีความสงสัยเสมอ โดยเฉพาะเวลาที่ไปพบหมอด้านระบบประสาทและกระดูกสันหลัง ว่าหมอมีวิธีการตรวจร่างกายอย่างไรบ้าง บางทีก็ให้ผู้ป่วยยกแขนยกขาไปมา เอาไม้จิ้มฟันหรือสำลีแอลกอฮอร์มาป้าย รวมถึงบางทีก็เอาไม้มาเคาะที่หัวเข่า ทั้งหมดนี้ล้วนแต่เป็นวิธีการตรวจร่างกายทางระบบประสาทตามมาตรฐานทั่วไปนะครับ วันนี้ผมจะมาลงรายละเอียดให้ฟังครับว่าที่หมอเค้าทำไปนั้นจริงๆแล้วมีวัตถุประสงค์เพื่อที่จะตรวจอะไรบ้าง

โดยทั่วไปการตรวจร่างกายทางระบบประสาทประกอบไปด้วยการตรวจ 3 อย่างด้วยกันได้แก่

– การตรวจกำลังของกล้ามเนื้อ เพื่อประเมินเส้นประสาทที่ใช้ควบคุมกล้ามเนื้อ

–  การตรวจการรับความรู้สึกของผิวหนัง เพื่อประเมินเส้นประสาทรับความรู้สึก

– การตรวจระบบประสาทอัตโนมัติ เพื่อประเมินระบบประสาทโดยรวม

1. การตรวจกำลังของกล้ามเนื้อ (Motor Function) : อย่างที่ผมได้เคยเล่าให้ฟังไปแล้วในบทความเรื่อง “หน้าที่ของเส้นประสาท” ว่าเส้นประสาทแต่ละเส้นที่เชื่อมต่อลงมาจาก สมอง > ไขสันหลัง > เส้นประสาทส่วนปลาย จะมีหน้าที่ในการส่งสัญญาณประสาทเพื่อควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อแต่ละมัดที่แตกต่างกัน การตรวจกำลังของกล้ามเนื้อแต่ละมัดนั้นทำได้ง่ายๆโดยการให้คนไข้ออกแรงต้านกำลังกับหมอ

ยกตัวอย่างเช่นถ้าหมอต้องการตรวจกำลังของกล้ามเนื้อ Bicep muscle ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อบริเวณหน้าแขนที่ใช้ในการงอศอก หมอก็จะบอกให้คนไข้งอศอกค้างไว้เพื่อฝืนแรงกันและหมอก็จะทำการดึงแขนของคนไข้ออก (อย่างสุดแรงของหมอ) เพื่อประเมินระดับกำลังของกล้ามเนื้อ โดยที่ระดับพละกำลังของกล้ามเนื้อนั้นจะถูกแบ่งออกเป็น 6 ระดับ ดั้งนี้

• Grade V : ระดับกำลังกล้ามเนื้ออยู่ในเกณฑ์ปกติ คือสามารถต้านแรงของแพทย์ได้
• Grade IV : ระดับกำลังกล้ามเนื้อน้อยกว่าปกติเล็กน้อย คือยังสามารถต้านแรงแพทย์ผู้ตรวจได้แต่ไม่เต็มที่
• Grade III : ระดับกำลังกล้ามเนื้อน้อยลงชัดเจน ไม่สามารถต้านแรงของแพทย์ได้ แต่ยังสามารถยกแขนขึ้นมาได้เอง (ยังสามารถยกขึ้นมาต้านแรงโน้มถ่วงของโลกได้)
• Grade II : ระดับกำลังกล้ามเนื้อน้อยลงอย่างมาก ไม่สามารถต้านแรงของแพทย์ได้เลย และไม่สามารถยกแขนขึ้นมาในแนวต้านแรงโน้มถ่วงของโลกได้ ทำได้แค่ขยับแขนได้ในแนวราบ (ขนานกับพื้นโลก)
• Grade I : ระดับกำลังกล้ามเนื้อน้อยมาก ไม่สามารถขยับได้ ทำได้เพียงการเกร็งกล้ามเนื้อเท่านั้น
• Grade 0 : ไม่สามารถเกร็งกล้ามเนื้อได้เลย

จะเห็นได้ว่าในคนปกติกำลังกล้ามเนื้อจะต้องอยู่ในระดับ Grade V เท่านั้น ส่วนในระดับ Grade IV อาจเป็นไปได้ว่าผู้ป่วยอาจมีการอ่อนล้าของกล้ามเนื้อหรือมีพยาธิสภาพที่ไม่มากนัก แต่ในระดับ Grade 0 – III ส่วนใหญ่จะพบในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพอะไรบางอย่าง ในระดับที่มีนัยยะทางการแพทย์และจำเป็นต้องได้รับการรักษาเป็นพิเศษ

1. การตรวจการรับความรู้สึกของผิวหนัง (Sensory function) : จริงๆแล้วการตรวจเส้นประสาทรับรู้ความรู้สึกแบบเต็มรูปแบบนั้น จะประกอบไปด้วยการตรวจความรู้สึกในหลายส่วนและปกติอาจจะต้องใช้เวลาตรวจนานมาก ในการตรวจผู้ป่วยที่แผนกคนไข้นอก (OPD) แพทย์ส่วนใหญ่จึงนิยมตรวจระบบประสาทความรู้สึกใน 2 ส่วนคือระบบการรับความเจ็บปวด (Pain sensation) และระบบการรับรู้อุณหภูมิ (Temperature sensation) ซึ่งสามารถทำได้ง่าย รวดเร็ว และมีประสิทธิภาพ

• Pain sensation : การตรวจความรู้สึกเจ็บปวดสามารถทำได้โดยการนำของปลายแหลมมาจิ้มที่ผิวหนังของผู้ป่วย (แต่ของต้องไม่แหลมมากจนทำให้เป็นแผลนะครับ) ซึ่งโดยส่วนมากจะใช้ไม้จิ้มฟันกันครับ โดยหมอจะบอกให้ผู้ป่วยหลับตาและทำการจิ้มในบริเวณที่ต้องการตรวจพร้อมๆกันสองข้างทั้งซ้ายและขวา และให้ผู้ป่วยบอกความรู้สึกว่ารู้สึกถึงปลายแหลมของไม้จิ้มฟันเหมือนกันหรือไม่เมื่อเทียบกันสองข้าง
• Temperature sensation : เป็นการตรวจการรับรู้อุณหภูมิของผิวหนัง โดยหมอจะนำสำลีชุบแอลกอฮอร์มาลูบผิวหนังบริเวณที่ต้องการตรวจทั้งสองข้าง และถามผู้ป่วยว่ารู้สึกถึงความเย็นเท่ากันหรือไม่ครับ

1. การตรวจระบบประสาทอัตโนมัติ (Deep tendon reflex) : ในส่วนการตรวจนี้จะเป็นการตรวจโดยการ “เคาะ” ไปในบริเวณเส้นเอ็นต่างๆในร่างกาย เพื่อประเมินการตอบสนองของเส้นประสาททั้งในส่วนเส้นประสาทรับความรู้สึกและเส้นประสาทที่ควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อทั้งสองส่วนในเวลาเดียวกัน โดยหมอจะใช้ค้อนเล็กๆ เคาะบริเวณเส้นเอ็นสำคัญต่างๆในร่างกายและประเมินการตอบสนองของกล้ามเนื้อในลักษณะของการ “เด้ง” สวนกลับมา

ยกตัวอย่างเช่นถ้าเราต้องการตรวจ Deep tendon reflex ของเส้นประสาท L3,L4 เราจะต้องทำการเคาะเส้นเอ็น Patella Tendon ที่อยู่บริเวณหัวเข่า เมื่อเราเคาะไปแล้วนั้นจะเป็นการไปกระตุ้นระบบประสาทที่ควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อ Quadricep Muscle ที่ถูกควบคุมโดยเส้นประสาท L3,L4 เช่นเดียวกัน และแสดงผลออกมาโดยการ “กระเด้ง” ออกมาของหน้าแข้งของผู้ป่วยโดยอัตโนมัติ โดยที่ผู้ป่วยไม่ต้องออกแรงใดๆเลย

โดยการแปลผลการตรวจ Deep tendon reflex นั้นสามารถแปลผลได้ดังนี้

• DTR 3+ : คือมีการตอบสนองที่มากกว่าปกติ โดยอาจพบได้ในผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบประสาทส่วนกลาง (สมองและไขสันหลัง) หรือโรคทางอายุรกรรมอื่นๆ เช่นโรคไทรอยด์สูง
• DTR 2+ : คือมีการตอบสนองอยู่ในเกณฑ์ปกติ
• DTR 1+ : คือมีการตอบสนองที่น้อยกว่าปกติ โดยอาจพบได้ในผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบประสาทส่วนปลาย หรือโรคทางอายุรกรรมอื่นๆ เช่นโรคไทรอยด์ต่ำ
• DTR 0 : คือไม่มีการตอบสนองเลย

จะเห็นได้ว่าการตรวจร่างกายทางระบบประสาทนั้นมีความซับซ้อน และมีรายละเอียดแฝงอยู่ค่อนข้างมากเลยนะครับ ในตอนถัดๆไปเราจะเริ่มเข้าเรื่องความรู้ทางโรคกระดูกสันหลัง และแนวทางการวินิจฉัยโดยการใช้เครื่องมืออย่าง X-ray และ MRI Scan กันครับ

Reference pictures

• https://pin.it/5AyZHRo
• https://pin.it/4z2uUib
• https://pin.it/439bdsg
• https://pin.it/2ept6mS
• https://pin.it/7HcYywO
• https://pin.it/4PUqkgI