คนทำงานอย่างเรา ๆ สิ่งที่ควรจะทำและจำเป็นมากก็คือ การสมัครเป็นผู้ประกันตนของประกันสังคมนั่นเอง แต่เชื่อว่าหลาย ๆ คนที่สมัครไปแล้วอาจยังไม่ทราบว่า สิทธิประกันสังคมสำหรับรักษาพยาบาลคืออะไร? มีอะไรบ้าง? กรณีเจ็บป่วยแบบนั้นแบบนี้จะใช้สิทธิ์ได้ไหม? แล้วสามารถเบิกค่าใช้จ่ายได้เท่าไร? บอกเลยว่าเป็นปัญหาโลกแตกอีกปัญหาหนึ่งเลยละ งั้นวันนี้ Wongnai Beauty ไปไขข้อข้องใจพร้อม ๆ กันเลยดีกว่า
เพื่อที่เราจะได้ไม่เสียสิทธิ์และใช้สิทธิ์ได้อย่างคุ้มค่าค่ะ
ทำความรู้จัก "ประกันสังคม" กันสักนิด
ประกันสังคม เป็นกองทุนที่ให้หลักประกันแก่ผู้ที่อยู่ในระบบประกันสังคมหรือผู้ประกันตน ให้ได้รับประโยชน์ทดแทนเมื่อเจ็บป่วย ทุพพลภาพ หรือเสียชีวิต ซึ่งไม่ได้เกิดจากการทำงาน รวมทั้งกรณีคลอดบุตร สงเคราะห์บุตร ชราภาพ และว่างงาน
ใครใช้สิทธิประกันสังคมได้บ้าง?
สำหรับคนที่สามารถสมัครเป็นผู้ประกันตน และใช้สิทธิประกันสังคมได้นั้นต้องเป็นบุคคล 3 กลุ่ม ดังนี้
- พนักงานบริษัทเอกชนทั่วไป (ผู้ประกันตน มาตรา 33)
- บุคคลที่เคยทำงานอยู่ในบริษัทเอกชนในมาตรา 33 มาก่อน แล้วลาออก (ผู้ประกันตน มาตรา 39)
- บุคคลที่ประกอบอาชีพอิสระ (ฟรีแลนซ์) หรือแรงงานนอกระบบ (ผู้ประกันตน มาตรา 40)
Note : ผู้ที่จะสมัครและใช้สิทธิได้ต้องมีอายุไม่ต่ำกว่า 15 ปี และไม่เกิน 60 ปีบริบูรณ์ แต่ถ้าอายุครบ 60 ปีแล้ว แต่นายจ้างยังจ้างให้ทำงานต่อ ก็ให้ถือเป็นผู้ประกันตนต่อไปได้
สิทธิรักษาพยาบาลประกันสังคมมีอะไรบ้าง?
เท่าที่ทุกคนทราบกันดีอยู่แล้ว ว่าสิทธิประกันสังคมหลัก ๆ จะครอบคลุมทั้งหมด 7 กรณีด้วยกัน ได้แก่ กรณีเจ็บป่วย ทุพพลภาพ เสียชีวิต คลอดบุตร สงเคราะห์บุตร ชราภาพ และว่างงาน แต่วันนี้เราจะขอพูดถึงกรณีที่เกี่ยวข้องกับสิทธิประกันสังคมรักษาพยาบาลเป็นหลักค่ะ
คราวนี้เราจะมาไขข้อข้องใจกันค่ะ ว่าในกรณีในเจ็บป่วยต่าง ๆ กรณีคลอดบุตร หรือกรณีต้องการเข้ารับการรักษาทางทันตกรรม เราจะสามารถเบิกค่าใช้จ่ายจากประกันสังคมได้เท่าไหร่บ้าง
Note : ต้องจ่ายเงินสมทบกองทุนประกันสังคมมาไม่ต่ำกว่า 3 เดือน จึงจะสามารถใช้สิทธิประกันสังคมรักษาพยาบาลจากประกันสังคมได้
1. กรณีเจ็บป่วยปกติ
สิทธิประโยชน์ที่จะได้รับ
- จะได้รับการรักษาพยาบาลโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ : เมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดสิทธิ หรือเครือข่ายของสถานพยาบาลนั้น
- กรณีที่ต้องหยุดพักตามคำสั่งแพทย์ และหมดสิทธิได้รับค่าจ้างจากนายจ้าง : จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ร้อยละ 50 ของค่าจ้างจริง แต่ไม่เกิน 15,000 บาท ไม่เกิน 90 วัน/ครั้ง และไม่เกิน 180 วัน/ปี ยกเว้นป่วยด้วยโรคเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน 365 วัน
2. กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน
สิทธิประโยชน์ที่จะได้รับ
1. กรณีเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลรัฐ
- ผู้ป่วยนอก : สามารถเบิกได้เท่าที่จ่ายจริง
- ผู้ป่วยใน : สามารถเบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ยกเว้น ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท
2. กรณีเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเอกชน
- ผู้ป่วยนอก
- เบิกได้ไม่เกิน 1,000 บาท
- เบิกเกิน 1,000 บาท ในกรณีให้เลือด ฉีดบาดทะยัก อัลตราซาวนด์ ขูดมดลูก ค่าฟื้นคืนชีพ และกรณีที่ต้องสังเกตอาการในห้องอย่างน้อย 3 ชั่วโมงขึ้นไป - ผู้ป่วยใน
- ค่าห้องและค่าอาหาร : เบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท
- ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU : เบิกได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
- ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีรักษาในห้อง ICU : เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
- ค่าผ่าตัดใหญ่ : เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท
- ค่าฟื้นคืนชีพ : เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท
- ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และหรือเอ็กซเรย์ : เบิกได้ไม่เกิน 1,000 บาท
3. กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต
สำหรับกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต สามารถเข้ารับการรักษาได้ที่สถานพยาบาลใกล้เคียงทุกแห่งและไม่ต้องสำรองจ่าย แต่! จะต้องเป็น 6 อาการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตตามนี้เท่านั้น
6 อาการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต ที่จะได้รับสิทธิรักษาพยาบาลฟรี ได้แก่
1. หมดสติ ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ
2. หายใจเร็ว หอบเหนื่อยรุนแรง
3. ซึมลง เหงื่อแตก ตัวเย็น หรือมีอาการชักร่วมด้วย
4. เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน รุนแรง
5. แขนขาอ่อนแรงครึ่งซึก พูดไม่ชัด หรือชักต่อเนื่องไม่หยุด
6. อาการอื่นที่มีผลต่อการหายใจ ระบบไหลเวียนโลหิต
และระบบสมองที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต
สิทธิประโยชน์ที่จะได้รับ
สามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลที่ใกล้เคียงได้ทุกแห่ง โดยไม่ต้องสำรองค่าใช้จ่ายจนพ้นวิกฤต ภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง โดยนับรวมวันหยุดราชการ
4. กรณีคลอดบุตร
สิทธิประโยชน์ที่จะได้รับ : ผู้ประกันตนหญิงและชายมีสิทธิได้รับค่าคลอดบุตรโดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง โดยมีรายละเอียดดังนี้
- ผู้ประกันตนหญิง : สามารถคลอดบุตรที่สถานพยาบาลใดก็ได้ จะได้รับเงินค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย 13,000 บาท และเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ย เป็นเวลา 90 วัน (เบิกได้ไม่เกิน 2 ครั้ง)
- ผู้ประกันตนชาย : ที่มีภรรยาจดทะเบียนสมรสหรือหญิงซึ่งอยู่กินกันฉันสามีภรรยา แต่ไม่ได้จดทะเบียนสมรส จะได้รับเฉพาะเงินค่าคลอดบุตรเหมาจ่ายจำนวน 13,000 บาท
5. กรณีทันตกรรม
5.1 กรณีถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน ผ่าฟันคุด
สิทธิประโยชน์ที่จะได้รับ : จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 900 บาท/ปี โดยไม่ต้องสำรองจ่าย
รายละเอียดการเบิกค่าบริการต่าง ๆ มีดังนี้
- ถอนฟัน : เบิกได้ 250-450 บาท
- อุดฟันด้วยวัสดุ Amalgum : เบิกได้ 300-450 บาท
- อุดฟันด้วยวัสดุเหมือนฟัน : เบิกได้ 350-500 บาท
- ขูดหินปูน : เบิกได้ 400 บาท
- ผ่าฟันคุด : เบิกได้ 900 บาท
Note : เนื่องจากบางสถานพยาบาลไม่มีบริการทางทันตกรรม ฉะนั้นอย่าลืมมองหาป้ายสติ๊กเกอร์ก่อนนะคะ
5.2 กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้
1. กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน : จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,500 บาท
- ถอดได้ 1-5 ซี่ : เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,300 บาท
- ถอดได้มากกว่า 5 ซี่ : เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,500 บาท
2. กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก : จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 4,400 บาท
- ถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง : เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 2,400 บาท
- ถอดได้ทั้งปากบนและล่าง : เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 4,400 บาท
13 โรคและบริการที่จะไม่ได้รับสิทธิรักษาพยาบาล
มาดูกันค่ะว่ามีโรคและบริการอะไรบ้างที่จะไม่ได้รับสิทธิรักษาพยาบาลจากประกันสังคม
1. โรคหรือการประสบอันตรายจากการใช้สารเสพติด
2. การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรัง
3. การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
4. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
5. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
6. การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ
7. การตรวจใดๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
8.
การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ
9. การเปลี่ยนเพศ
10. การผสมเทียม
11. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
12. ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าฟันคุด และกรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้
13. แว่นตา