ระบบสุขภาพและแนวทางการบริหารจัดการ
ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
รองศาสตราจารย์สุรเดช ประดิษฐบาทุกา
ปัจจุบันการดูแลสุขภาพของบุคคลควรต้องมีการดูแลสุขภาพให้ครอบคลุมทั้ง 4 ด้าน คือ สุขภาพทางกาย สุขภาพทางใจ สุขภาพทางสังคม และสุขภาพทางจิตวิญญาน โดยนอกจากจะต้องป้องกันโรค ส่งเสริมสุขภาพ รักษาพยาบาล และฟื้นฟูสุขภาพแล้ว ทุกคนในสังคมต้องใช้ธรรมะ และมีศีลธรรมเพื่อการดูแลสุขภาพ เช่น บุคคลควรมีพรหมวิหาร 4 ได้แก่ เมตตา กรุณา มุทิตา อุเบกขา โดยในโลกปัจจุบันประเทศต่าง ๆ ได้มีการปรับและหารูปแบบระบบบริการสุขภาพที่ดี เหมาะสม และมีประสิทธิภาพสำหรับประชาชนของประเทศ ในระดับระหว่างประเทศองค์การอนามัยโลก (World Health Organization; WHO) ได้กำหนดกรอบระบบสุขภาพ (Health Systems Framework ซึ่งมีองค์ประกอบที่พึงประสงค์หลัก 6 ส่วน ( 6 Building Blocks of Health System ) ได้แก่
- ระบบริการ
- กำลังคนด้านสุขภาพ
- ระบบข้อมูลข่าวสาร
- เทคโนโลยีทางการแพทย์
- ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ
- ภาวะผู้นำและธรรมาภิบาล
ในประเทศไทยนั้น กระทรวงสาธารณสุข ได้ปรับบทบาทด้านสุขภาพ โดยผ่านกลไก 3 ประการที่สำคัญตามข้อเสนอภายในและภายนอกของกระทรวงสาธารณสุข คือ
1. ปรับปรุงบทบาทการนำด้านสุขภาพที่เป็นหลักของประเทศ (National Health Authority)
โดยคณะกรรมการระบบบริการสุขภาพแห่งชาติ (National Health Delivery Board )
2. การจัดหน่วยงานรองรับระบบสุขภาพผ่าน 6 กลไก ( 6 Building Blocks of Health System) โดยการปรับบทบาทหน้าที่หน่วยงาน สป, กรม และหน่วยงานในระบบสุขภาพ (Regulated Reorganization) โดยสำนักบริหารจัดการยุทธศาสตร์ (Office of Strategy)
3. การจัดหน่วยบริการให้มีศักยภาพดูแลสุขภาพเบ็ดเสร็จ (Complete Care Service) ผ่านพวงเครือข่ายบริการสุขภาพเบ็ดเสร็จไร้รอยต่อ (Seamless Complete Service Network)
ภายใต้การบริหารของคณะกรรมการพื้นที่สุขภาพ (Area Health Board) และสำนักงานสาธารณสุขเขต
สำหรับการดำเนินการดูแลสุขภาพของประชาชนชาวไทยที่ผ่านมา ประสบกับปัญหาค่าใช้จ่ายและเงินที่ต้องใช้ในการบริการทางการแพทย์และรักษาพยาบาลไม่เพียงพอ ดังนั้น รัฐบาลจึงจำเป็นต้องหาทางเลือกทางการเงินของรัฐบาลในการดูแลสุขภาพของประชาชน ขณะเดียวกันประชาชนก็ต้องรู้จักใช้สิทธิ์และหน้าที่ของตนเองอย่างถูกต้อง เหมาะสม และมีเหตุผล รู้จักปฏิบัติตน ในชีวิตประจำวันให้มีสุขภาพร่างกายแข็งแรงและสุขภาพจิตดี การใช้สิทธิ์การรักษา การเข้าถึงการรักษาในโรงพยาบาลควรเป็นไปอย่างมีเหตุผลถูกต้อง ไม่ใช้สิทธิ์หรือขอรับบริการเกินความจำเป็นที่ไม่ถูกต้อง เช่น เมื่อไปธุระ หรือไปตลาดผ่านโรงพยาบาลก็ขอเข้าไปพบแพทย์เพื่อขอยา เป็นต้น
กรอบแนวทางการบริหารจัดการงบหลักประกันสุขภาพ จากกรอบแนวทางการบริหารจัดการงบหลักประกันสุขภาพโดยเครือข่ายบริการสุขภาพระดับเขต มีประเด็นที่สำคัญ ดังนี้
- กำหนดหน่วยพันธะสัญญาหลัก คือ เครือข่ายบริการสุขภาพระดับเขต ที่กำหนดเป็น 12 เขตบริการสุขภาพที่จัดตามหลักเกณฑ์ความสำคัญในการให้บริการประชาชน แบบเบ็ดเสร็จ ตั้งแต่ระดับปฐมภูมิจนถึงระดับตติยภูมิขั้นสูง
- จัดสรรงบหลักประกันสุขภาพให้เครือข่ายบริการสุขภาพระดับเขต (Contracting Unit For Regional Care) ซึ่งจัดบริการเบ็ดเสร็จทุกระดับหน่วยบริการของจังหวัดภายในแต่ละเขตจานวน 12 เขต ตามรายหัวประชากรของเขต กำหนดให้หักเงินเดือนระดับเขต ซึ่งจะทำให้มีงบดำเนินการต่อหัวกรณีการจัดสรรหมวดค่าใช้จ่ายที่ยึดตามหัวประชากรไม่แตกต่างกัน
- งบประมาณหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าปี 2555 ที่จัดสรรให้หน่วยบริการให้เป็นไปตามหมวดและวงเงินที่ได้รับสนับสนุนจากรัฐบาล เมื่อรับเข้ามาสู่เขตบริการสุขภาพแล้ว ให้บริหารจัดการในรูปแบบของหน่วยบริการที่สามารถแก้ปัญหาความขาดแคลนในระบบ และตอบสนองค่าใช้จ่ายที่แท้จริงที่เกิดขึ้นในหน่วยบริการ ในขณะเดียวกันสามารถปรับเกลี่ยข้ามหมวด เพื่อให้งบประมาณของรัฐนำไปใช้ให้เกิดประโยชน์ในภารกิจที่บริการจริงในพื้นที่ต่างๆ ซึ่งสามารถตรวจสอบ และประเมินบนพื้นฐานข้อเท็จจริงที่ส่วนพื้นที่พิจารณาได้โดยถ่องแท้กว่าส่วนกลาง ทั้งนี้สำนักงานประกันสุขภาพเป็นผู้ตกลงตัวชี้วัดกับกระทรวงสาธารณสุขในฐานะหน่วยนิติบุคคลของหน่วยบริการ แล้วพื้นที่บริการสุขภาพมีหน้าที่รับตัวชี้วัดไปวางแผนและจัดสรรค่าใช้จ่ายให้สอดคล้องตามแผนงานจริงและผลงานจริงในพื้นที่ต่อไป
- กำหนดกรอบสัดส่วนงบประมาณหลังจากได้รับจัดสรรจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในส่วนรับผิดชอบบริหารของเครือข่ายบริการสุขภาพระดับเขตนั้น
- กำหนดแนวทางการจัดสัดส่วนงบหลักประกันสุขภาพในเขต เพื่อบริหารตามศักยภาพการให้บริการ
- กำหนดการจัดสรรค่าใช้จ่ายให้หน่วยบริการในพื้นที่เป็นไปตามความเห็นส่วนใหญ่มากกว่าร้อยละ 80 ให้จัดสรรเป็นค่าใช้จ่ายขั้นต้นให้สามารถบริการในสถานการณ์ปกติได้ก่อน แล้วงบส่วนที่เหลือนั้น จัดสรรตามผลงานที่กำหนด ซึ่งใช้ประมาณการค่าใช้จ่ายขั้นต่ำประจำปี 2553 ที่หน่วยบริการภายในโรงพยาบาลรายงานค่าใช้จ่ายรายเดือนตามระบบบัญชีในงบทดรอง มายังกลุ่มประกันสุขภาพ สป. ทั้งนี้เป็นกรอบวงเงินเบื้องต้นในขั้นตอนการจัดสรรจริง หากหน่วยงานที่พิจารณาว่า ไม่พอเพียง สามารถยื่นแผนค่าใช้จ่ายอุทธรณ์ต่อคณะกรรมการบริหารสาธารณสุขเขตได้ โดยงบค่าใช้จ่ายขั้นต่ำภาพรวมของโรงพยาบาลทุกแห่งที่อยู่ในเขต สามารถนำไปเป็นกรอบวงเงินจัดสรรขั้นต้น เพื่อให้ดำเนินการให้บริการสุขภาพในระยะยาว หลังจากมีการจัดทำต้นทุนบริการการจัดค่าบริการทางการแพทย์เพื่อชดเชยให้หน่วยบริการ จะต้องใช้ต้นทุนต่อหน่วย (Unit Cost) ในการสนับสนุนค่าใช้จ่ายที่เป็นมาตรฐานต่อไป
- โครงสร้างที่เกี่ยวข้องกับการบริหารจัดการระบบการเงินการคลังสุขภาพในระดับเขต กำหนดให้มีโครงสร้างรองรับระบบบริหารจัดการด้านการเงินการคลัง และระบบหลักประกันสุขภาพในระดับเขต
- ด้านการบริหารนโยบายในระบบการเงินการคลังสุขภาพและหลักประกันสุขภาพโดยคณะกรรมการที่เป็นผู้บริหารระดับเขต ที่มีโครงสร้างกรรมการจากหน่วยบริหารและบริการระบบสุขภาพที่เกี่ยวข้อง โดยวิเคราะห์จากโครงสร้างหน้าที่ในการดำเนินการในปัจจุบัน ตรงกับบทบาทของ คณะกรรมการประสานงานสาธารณสุขระดับเขต ทั้งนี้เมื่อมีการปรับโครงสร้างระบบบริการเป็นเครือข่ายบริการ 12 เขต จะมีบางเขตมีผู้ตรวจราชการมากกว่า 1 ท่าน ให้เสนอผู้ตรวจราชการที่อาวุโสเป็นประธาน ผู้ตรวจท่านอื่นเป็นรองประธาน จัดตั้งตัวแทนหน่วยงานแต่ละระดับเข้ามาเป็นกรรมการอย่างมีดุลยภาพในการตัดสินใจ เสนอเป็นคำสั่งใหม่ของกระทรวงสาธารณสุขต่อไป
- ด้านการพัฒนาและบริหารการเงินการคลัง โดยคณะกรรมการบริหารการเงินการคลังระดับเขต ที่คัดเลือกสาธารณสุขนิเทศ หรือผู้บริหารในพื้นที่ที่มีความสามารถบริหารทางการเงินเป็นประธาน นักวิชาการด้านการเงินการคลัง นักบัญชี และผู้มีความรู้ด้านการบริหารต้นทุนจากโรงพยาบาลและจังหวัดเข้ามาเป็นกรรมการ เพื่อพัฒนาระบบการเงินการคลัง และเสนอปัญหาการจัดสรร การแก้ไข พร้อมทั้งเสนอนโยบายแนวทางการบริหารการเงินกองทุนในรายละเอียดตามบริบทพื้นที่
การบริหารจัดการการดูแลสุขภาพ การให้บริการทางการแพทย์ในการดำเนินการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประชาชนนั้น ประเทศต่าง ๆ ก็จะพบปัญหาต่าง ๆ เช่นเดียวกัน ประเทศต่าง ๆ พยายามหาวิธีการของระบบบริการทางการแพทยืที่ดี เหมาะสม เป็นธรรมและเสมอภาค ประชาชนเข้าถึงบริการ การบริการมีคุณภาพและมีประสิทธิภาพ ใช้เงินและทรัพยากรอย่างคุ้มค่า ดังตัวอย่าง ของประเทศเบลเยี่ยมจากบทความ “ บทเรียนจากเบลเยี่ยมยุติการทำกำไรของธุรกิจโรงพยาบาลเอกชน บนความเจ็บปวดของประชาชน ” โดยมีเนื้อหาว่าสุขภาพและความเจ็บป่วยต้องไม่ใช่สินค้าเพื่อแสวงหากำไร ปัจจุบันประเทศทุนนิยมเต็มรูปแบบ เช่น ประเทศเบลเยี่ยมนั้น ดูแลสุขภาพของประชาชนด้วยสองระบบสำคัญ คือ ระบบคลินิคแพทย์เอกชน และระบบโรงพยาบาลเอกชนที่ไม่แสวงหากำไร (สะท้อนการจัดการบนความสมดุลระหว่างการค้าเสรีแบบทุนนิยม และการดูแลสิทธิพื้นฐานในการเข้าถึงบริการด้านสุขภาพ ประชาชนทุกคนมีหลักประกันสุขภาพอย่างน้อย 1 ประเภท ส่วนใหญ่อยู่ในระบบประกันสังคม ที่นี่มีแต่โรงพยาบาลเอกชนที่ไม่แสวงหากำไรเท่านั้น โรงพยาบาลของรัฐและโรงพยาบาลเอกชนแบบแสวงหากำไรหน่วยงานบริการของราชการเกือบทั้งหมดได้รับการแปรรูปเป็นองค์กรเอกชนในกำกับของรัฐซึ่งบริหารแบบอิสระ หรือถ่ายโอนให้กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นหรือชุมชน ประเทศเบลเยี่ยมวางระบบให้โรงพยาบาลทุกแห่งต้องเป็นโรงพยาบาลเอกชนที่ไม่แสวงหาผลกำไร คือ มีกำไรได้ แต่กำไรนั้นหมุนเวียนในระบบ เพื่อพัฒนาบริการเป็นหลัก รวมทั้งการดูแลสวัสดิการ เงินเดือน โบนัสเจ้าหน้าที่ในอัตราที่รัฐกำกับเพดานไว้ นักลงทุนคนใดจะมาเปิดโรงพยาบาลเอกชนแบบแสวงหากำไร ก็เป็นสิทธิที่ทำได้ตามระบบทุนนิยม แต่มั่นใจได้ว่าจะขาดทุนและต้องปิดตัวลง เพราะเกือบทุกคนในประเทศอยู่ในระบบประกันสังคม แม้ว่าผู้มีประกันตนย่อมมีเสรีภาพในการเลือกไปใช้บริการที่ใดก็ได้ แต่เมื่อต้องจ่ายเงินเอง ก็ย่อมส่งผลให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มี ใครเลือกไปใช้บริการในที่ที่ตนต้องเสียเงินอีก ในที่สุดโรงพยาบาลเอกชนแบบหวังผลกำไรก็ทยอยปิดตัวลง ระบบการแพทย์ในเบลเยี่ยมทั้งหมดนั้นแทบจะเรียกได้ว่า เป็นระบบเอกชนที่มีจุดมุ่งหมายสาธารณะ (private system for public purpose) ด้วยระบบประกันสังคมตั้งกติกาในการบริหารเงินประกันสังคมที่มาจากผู้ประกันตน นายจ้าง และภาษีประชาชนอย่างมีประสิทธิภาพ ด้วยการกระจายค่ารักษาแทนผู้ประกันตนให้กับโรงพยาบาลที่ไม่แสวงหากำไรและในระดับคลินิกเอกชน กลไกการกำกับด้วยมาตรการทางการเงินนั้น เป็นกลไกหลักกลไกเดียวที่มีประสิทธิภาพการจัดการสูงสุดในประเทศทุนนิยม โดยแนวคิดเรื่องสุขภาพ และการศึกษานั้นเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานสำหรับคนทุกคนที่สามารถเข้าถึงได้โดยต้องไม่มีอุปสรรคโดยเฉพาะด้านการเงิน โดยเท่าเทียมกัน นี่คือการดำรงไว้ซึ่งศักดิ์ศรีแห่งความเป็นมนุษย์และความเท่าเทียมกันตามรัฐธรรมนูญ
......................................................
เอกสารอ้างอิง
สุรเดช ประดิษฐ์บาทุกา. (2554). รายงานการดำเนินงานโครงการบริการวิชาการแก่สังคม “ สิทธิด้านการรักษาพยาบาลของประชาชนและทางเลือกทางการเงินของรัฐบาลเพื่อสังคมไทย” เนื่องในโอกาศวันสถาปณามหาวิทยาลัยสุโขทัยธรรมาธิราชครบรอบ 33 ปี รายงานการดำเนินงานโครงการบริการวิชาการแก่สังคม 2554
กระทรวงสาธารณสุข. (สิงหาคม 2554). ร่างการบริหารหลักประกันสุขภาพระดับเขต “
กรอบแนวทางการบริการจัดการงบประมาณหลักประกันสุขภาพโดยเครือข่ายบริการสุขภาพระดับเขตของกระทรวงสาธารณสุข ”
สุภัทร อาสุวรรณกิจ. “ บทเรียนจากเบลเยี่ยม ยุติการทำกำไรของธุรกิจโรงพยาบาลเอกชนบนความเจ็บป่วยของประชาชน ” ชมรมแพทย์แผนไทย จำกัด
ค้นคืนจาก //thai public .org /2012 /01 /health - care-lessons from-belgium
………………………………….